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Ernia inguinale

Studi approfonditi relativi alle linee guida sul trattamento delle ernie inguinali negli adulti sono stati effettuati nel 2009 da Simmons e da Bittner nel 2011, aggiornati quindi nel 2014 da Miserez.

Le ernie inguinali rappresentano una patologia molto comune. E’ la procedura chirurgica più diffusa nel mondo occidentale con una frequenza di 200 operazioni ogni 100.000 abitanti ogni anno (Berger). Il 13% degli interventi è effettuato su ernie recidive (Burcharth).
Nel corso della vita il rischio di comparsa di un’ernia inguinale è del 3% nelle donne, ma del 27% negli uomini (Berger). Anche in studi italiani gli uomini sarebbero maggiormente affetti (91,1%) delle donne (Ansaloni). Lo stesso studio evidenzia che nel 46% dei casi l’età è > 65 anni.
Tra i fattori di rischio quelli più importanti sarebbero una malattia polmonare cronica ostruttiva, il fumo, un basso body mass index, una malattia del collagene (Berger).
Si distinguono in genere le cosiddette ernie indirette e quelle dirette. L’incidenza delle ernie inguinali indirette (56,5% secondo uno studio italiano) (Ansaloni) è il doppio di quelle dirette, mentre quelle femorali rappresentano il 5% (Berger). Insorgono più spesso a destra.
Le ernie possono essere asintomatiche quindi non provocare disturbi, o sintomatiche potendo dare dolenzia, tumefazione potendo quindi risultare irriducibili, cioè rimanere cronicamente come una tumefazione che non scompare o addirittura strangolarsi (incarcerate), dando luogo a dolore acuto.
La diagnosi è clinica, ma può essere confermata da una ecografia o da una risonanza magnetica (Berger). Le ernie incarcerate, differenziabili clinicamente da quelle irriducibili, necessitano un trattamento chirurgico in urgenza (Berger).
La chirurgia può migliorare la qualità di vita nei pazienti affetti da ernia, anche nei pazienti anziani; può prevenire complicanze come le ernie incarcerate, anche se la frequenza di queste è piuttosto bassa (0,55% a 4 anni)(Berger).
Mentre in passato si riteneva che una ernia inguinale asintomatica monolaterale non recidiva potesse attendere, oggi in base a studi randomizzati si propende comunque per un intervento, a meno che vi siano comorbidità maggiori (Miserez). In uno studio effettuato su 80 pazienti si è infatti notato che, causa la comparsa di dolore, il 72% dei pazienti dopo 7,5 anni, aveva preferito sottoporsi ad intervento. Alcuni ritengono comunque che un atteggiamento attendista possa essere instaurato negli uomini, ma non in pazienti di sesso femminile (Berger) per il rischio di comparsa di ernie femorali.

Le tecniche chirurgiche si basano su suture o su protesi, e possono essere “aperte” o endoscopiche (Berger) con tecniche extraperitoneali (TEP) o trans addominali (TAPP. Le protesi per le ernie furono introdotte nel 1989. I risultati sarebbero sovrapponibili sia in termini di recidiva che di dolore cronico. Alcuni (Berger) riferiscono però che, in termini di dolore cronico, il trattamento laparoscopico dia risultati migliori. I trattamenti aperti di sutura senza protesi (Shouldice) avrebbero una incidenza di recidiva 4 volte superiore alle tecniche con protesi/mesh (4% contro 0,9%)(Berger).
Il trattamento endoscopico sarebbe preferibile nelle donne (Berger) per il minore rischio di recidiva, quindi nelle ernie bilaterali ed in quelle recidive; nei pazienti obesi con BMI > 30 kg/m2 (Froylich) i risultati di morbidità e mortalità a 30 giorni tra le due tecniche in uno studio effettuato su 7346 pazienti sarebbero sostanzialmente simili.
Uno studio americano su 37.645 pazienti effettuato nel 2014 e che poneva a confronto tecniche aperte con endoscopiche non evidenziava differenze significative in termini di morbidità e mortalità; complicanze si ebbero nell’1% dei pazienti, complicanze gravi nello 0,5%, mortalità nello 0,02% dopo terapia laparoscopica e 0,05% dopo terapia chirurgica “aperta” (Berger). Dati italiani riportano una mortalità entro 30 giorni dall’intervento dello 0,2% (Ansaloni), più alta nei pazienti con età superiore a 80 anni.
Nelle tecniche aperte (di Lichtenstein) l’uso di colla a base di cianoacrilato per la fissazione delle protesi è preferibile, rispetto alle usuali tecniche, in quanto sarebbe una fonte minore di dolori postoperatori precoci. Tale impiego non influenza le percentuali di recidiva.
L’impiego di antibiotici come profilassi nella chirurgia aperta delle ernie non è indicato negli ospedali con bassa incidenza di infezioni (< 5%) mentre lo è in quelli con elevata incidenza.
La chirurgia aperta delle ernie inguinali si dovrebbe valere dei blocchi nervosi locali intraoperatori (ileo inguinale, ileo ipogastrico, genitofemorale) in quanto questi riducono notevolmente il dolore. Nel postoperatorio è efficace il paracetamolo ed i farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAID).
A proposito del dolore cronico questo diminuisce nel tempo; le terapie aperte presentano una incidenza di dolori del 10-15% a 6 mesi ma senza che questo influisca sulla attività quotidiana; come detto, il dolore cronico sarebbe inferiore nei trattamenti endoscopici.
Tra le tecniche endoscopiche le tecniche extraperitoneali (TEP) o trans addominali (TAPP) avrebbero risultati simili, ma hanno bisogno di un periodo di apprendimento più lungo da parte del chirurgo (Berger). Le recidive dopo trattamento endoscopico sarebbero, in base ad una ampia casistica, dell’1,8%, maggiori dopo ernie recidive (2,3%) che in quelle primarie (1,7%) (Peltsch). Il 60,5% delle recidive avviene entro 2 anni dal trattamento, ma il 15,6% dopo 5 anni ed il 4% dopo 10 (Peitsch).
I fattori che sembrerebbero correlati con la comparsa di recidive dopo chirurgia delle ernie inguinali sarebbero il sesso femminile, le ernie dirette rispetto alle indirette, le ernie recidive stesse, il fumo (Burcharth), ed un BMI > 30. Non l’età o le dimensioni di una ernia superiori o inferiore a 3 cm di diametro.
Nel caso di ernie recidive il trattamento endoscopico dà migliori risultati in termini dolore acuto e cronico, rispetto alla tecnica aperta, ma risultati sovrapponibili per le recidive (Miserez).

 

Miserez, 2014, Hernia, 18:151-163
Froylich, 2017, Surg Endosc, 31:1305-10
Ansaloni 2014, Hernia, 18:261-7
Peitsch 2014, Surg Endosc, 2014, 28:671-82
Burcharth, Surgical Innovation, 2015, Vol. 22(3) 303–317
Berger, 2016, Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 150–8
Bittner, 2011, Surg Endosc (2011) 25:2773–2843