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colecistectomia

Quando trattare una colecistite acuta

Una litiasi della colecisti è presente nel 10-15% della popolazione occidentale; una percentuale tra l’1 ed il 4% diviene sintomatica dopo un anno con coliche biliari o una colecistite acuta (10-20%, Endo). Una diagnosi di colecistite viene fatta in genere sul dolore in ipocondrio dx, un Murphy positivo, una temperatura > 37.5, un aumento dei GB > 10000 e della Proteina Reattiva C, un ispessimento delle pareti della colecisti.

Il trattamento specifico rimane quello chirurgico, ossia una colecistectomia laparoscopica (Brunee). Il momento migliore per intervenire per una colecistite acuta rimane ancora fonte di dibattito. Alcuni propongono un intervento nelle prime 72 ore dall’insorgenza dei sintomi, altrimenti la chirurgia deve essere posticipata oltre le 6 settimane; altri hanno dimostrato che le complicanze o le conversioni sono simili < 7 giorni e dopo le 6 settimane (rif Brunee).
Brunee ha effettuato uno studio su 276 colecistectomie suddivise tra quelle effettuate entro 3 giorni, quindi tra 4 e 7 giorni e quello oltre i 7 giorni; In quest’ultimo gruppo si osservò una maggiore durata dell’intervento, un maggior numero di complicanze e di complicanze gravi, un maggior tempo di ricovero ospedaliero; comunque, i pazienti operati tra 4 e 7 giorni ebbero risultati sovrapponibili a quelli operati < 4 giorni (Brumee) per cui il periodo in cui il paziente sarebbe operabile senza complicanze risiederebbe nella prima settimana dopo la comparsa dei sintomi.
Sulla stessa linea, considerando una colecistectomia precoce quella entro i 7 giorni e dilazionata quella oltre 7 giorni, alcuni autori effettuando una metanalisi (Song) basata su precedenti metanalisi; al termine di questo corposo studio, che al termine si concentra su 2 metanalisi, si osservò che non esistevano differenze in termini di mortalità, lesioni biliari, fistole biliari, complicanze e conversioni a chirurgia aperta; peraltro le colecistectomie precoci evidenziavano minori infezioni di ferita, durata di ospedalizzazioni e davano luogo a migliore qualità di vita. In conclusione gli autori davano preferenza alla colecistectomia precoce. 
Un ulteriore dato a favore di una colecistectomia effettuata tra 1-3 giorni dal ricovero ospedaliero, giunge da uno studio francese che ha coinvolto 42.452 pazienti operati di colecistectomia (Polo): in quei pazienti vi sarebbero una minore mortalità (rispetto al giorno stesso del ricovero e 3 giorni dopo), minore accesso in rianimazione, minore sepsi e minore frequenza di reinterventi. Nei pazienti operati nel giorno del ricovero, l’incidenza di morbidità e mortalità (21%) è elevata. Inoltre, nei pazienti ammessi in rianimazione prima dell’intervento, vi sarebbe una maggiore mortalità in quelli operati entro 3 giorni dal ricovero: in questi pazienti dovrebbe essere suggerita una preventiva terapia medica (Polo).
Un aspetto importante, sollevato anche da autori orientali (Yokoe), è rappresentato dai risultati in relazione alla gravità della colecistite acuta (Endo) ed alla modalità di trattamento (colecistectomia/ drenaggio percutaneo + colecistectomia/ semplice colecistectomia/ terapia medica): nei casi in cui si effettua una colecistectomia semplice i risultati sono peggiori nei pazienti con maggiore gravità della colecistite; al contrario nei pazienti trattati con drenaggio e quindi colecistectomia dilazionata, i risultati sono indipendenti dalla gravità della patologia.

Polo M, J Gastrointest Surg (2015) 19:2003–2010
Song G-M, Medicine (2016) 95:23
Endo I, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:346–361
Brunee L, Acta Chir Belg. 2018 Oct 25:1-7
Yokoe M, J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54

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Colecistectomia laparoscopica: casi particolari

Oggi il 90% delle colecistectomie sono effettuate con tecnica laparoscopica. La tecnica ricalca quella della colecistectomia laparotomica nel senso che nel corso dell’intervento è necessario una dissezione del triangolo di Calot.

Calot’s Triangle This is an anatomical space bounded by the common hepatic duct, the cystic duct and the inferior border of the liver.

Per triangolo di Calot, originariamente, si intendeva lo spazio tra dotto cistico, via biliare principale ed arteria cistica; attualmente si intende lo spazio tra dotto cistico, via biliare principale e margine inferiore del fegato: questo spazio è dunque attraversato dalla arteria cistica. Un interessante video reperibile in internet sulla tecnica della colecistectomia laparoscopica è riportato nel link qui sotto. Un particolare interessante è che la arteria cistica è spesso situata sotto un linfonodo presso il dotto cistico (Swanstrom).
Nel corso degli anni il numero delle controindicazioni alla colecistectomia per via laparoscopica è progressivamente diminuito. Rimangono in parte i casi con sospetto di ca. della colecisti, i casi con impossibilità ad identificare correttamente le strutture anatomiche e i casi con gravi disturbi della coagulazione.
Un cenno particolare deve essere fatto su tre situazioni: l’esistenza di chirurgia pregressa; una gravidanza; la cirrosi epatica.
Una chirurgia pregressa si accompagna spesso alla presenza di aderenze che a loro volta sono associate ad una maggiore rischio di conversione, cioè alla impossibilità di procedere per via laparoscopica. Sono ovviamente maggiormente a rischio coloro che sono stati operati a livello dell’addome superiore che non nell’inferiore. In realtà non tutti i pazienti con precedenti interventi chirurgici hanno aderenze, e, al contrario, l’assenza di una chirurgia pregressa non esclude la esistenza di aderenze.
Per quanto riguarda le gravidanze, ogni intervento chirurgico in gravidanza deve essere attentamente valutato; nei primi giorni di esperienze in laparoscopia si pensava che il pneumoperitoneo potesse diminuire il flusso sanguigno all’utero, determinare una acidosi fetale, e comunque una sofferenza fetale; questi rischi probabilmente sono stati sovrastimati. La laparoscopia ha dimostrato di essere sicura anche per il feto. Le indicazioni chirurgiche classiche, in caso di necessità di intervento, dicevano che era meglio aspettare dopo il secondo trimestre di gravidanza per intervenire; oggi si ritiene che si possa intervenire in tutti i trimestri della gravidanza; è necessario comunque tener presente che nel terzo trimestre l’utero ingrossato occupa gran parte della cavità addominale modificando quindi i piani anatomici. Nel caso di pazienti con patologia sintomatica della colecisti, procrastinare l’intervento può essere pericoloso e quindi è consigliabile un intervento chirurgico. Per facilitare l’operazione la paziente in sala operatoria dovrebbe essere ruotata a sinistra per allontanare l’utero dalla vena cava ed il gas impiegato dovrebbe essere mantenuto a basse pressioni; ovviamente la posizione dei trocar deve essere modificata in relazione alla posizione dell’utero.
I pazienti con cirrosi epatica ed ipertensione portale sono a rischio per qualsiasi intervento, non solo per una colecistectomia: il posizionamento degli accessi deve prestare attenzione ad eventuali circoli collaterali superficiali. Un altro rischio è il sanguinamento dal letto della colecisti che potrebbe essere evitato identificando correttamente il piano di scollamento della colecisti, inoltre utilizzando apparecchiature particolari come le pinze bipolari o specifici agenti emostatici come colle di fibrina e simili.

– Lee Swanstrom, 2013, 4a edizione, Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery
-http://pie.med.utoronto.ca/tvasurg/tvasurg_content/assets/masterFolders/PB_difficultCholecystectomyModule/module/content/overview_standard/index.html

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Colecistectomia laparoscopica per calcoli nei pazienti cirrotici

I pazienti cirrotici presentano una incidenza di calcoli alla colecisti che è doppia (sino al 30%) rispetto ai pazienti non cirrotici (13%)(de Goede). L’intervento chirurgico è più complesso ed in genere in Letteratura si preferisce intervenire nei pazienti cirrotici con una colecistectomia aperta classica piuttosto che in laparoscopia.

In un articolo pubblicato nel 2012 (Norman Oneil Machado: Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics. JSLS (2012)16:392–400) si vogliono analizzare i risultati della colecistectomia per calcoli, nei pazienti cirrotici. jsls
Effettuando una revisione della Letteratura medica l’autore individua 1310 casi di pazienti cirrotici sottoposti a colecistectomia laparoscopica dal 1994 al 2011. La maggior parte (78% ) presentava una cirrosi di lieve gravità ossia in Child A, 19% di media gravità ossia Child B e l’1,6% di cirrosi grave ossia Child C.
In questi pazienti il tasso di “conversione” durante l’intervento da laparoscopia a colecistectomia aperta fu del 4,5%, la morbidità del 17% e la mortalità dello 0,45%.

Uno studio ancora più interessante è stato pubblicato nel 2013 su una prestigiosa rivista (B.de Goede et al: Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. British Journal of Surgery 2013; 100: 209–216) per individuare quale sia la tecnica chirurgica migliore per calcoli alla colecisti nei cirrotici. BJS 100
Venne condotta una cosiddetta metanalisi su articoli dal 1990 al 2011 basandosi quindi su 4 studi randomizzati in 234 pazienti affetti da calcoli alla colecisti e cirrosi ed operati in laparoscopia o in tecnica classica, aperta. Gli interventi furono eseguiti in elezione, cioè non in condizioni di urgenza. La cirrosi era lieve/media (Child A e B) nel 97% di essi.
Risultati: Non ci furono decessi. Non ci furono differenze in consumo di sangue e durata dell’intervento chirurgico. La tecnica laparoscopica evidenziò meno complicanze postoperatorie, minori tempi di degenza ed una più rapida ripresa di una alimentazione normale.
Si può dunque concludere che nei pazienti con cirrosi Child A e B, in elezione, la colecistectomia laparoscopica è preferibile rispetto alla tecnica aperta.