Diverticoli Duodenali

Si tratta di una patologia nota sin dal ‘700 (Yeh). Il duodeno è la seconda sede più frequente di comparsa di diverticoli. Il 62% di essi e comunque i ¾ di essi (Kella) sono siti nella seconda porzione duodenale, quella discendente, e si manifestano dopo i 50 anni (Kella). Sarebbero due volte più frequenti nelle donne che negli uomini (Kella).
Essi sono riscontrati frequentemente nei reperti autoptici, secondo alcuni nel 22% dei casi, dato che sarebbe confermato dai dati di colangiopancreatografie retrograde (ERCP) (Schnueriger).
Si hanno diverticoli mucosi/sottomucosi e diverticoli totali, formati da tutte le tuniche della parete duodenale (Schroeder).
I veri diverticoli, formati da tutte le pareti del duodeno sono rari; più frequenti i falsi diverticoli (pseudodiverticoli) spesso situati entro i 2,5 cm dalla papilla di Vater (Schnueriger, Kitagawa). La sede frequente dei diverticoli mucosi presso la papilla è data dal fatto che qui esiste una “finestra duodenale” formata da una zona di debolezza della parete dovuta all’allargamento presso la papilla delle fibre muscolari circolari e longitudinali (EMC).
Anatomicamente si distinguono poi i diverticoli esterni (a sede intra o retropancreatica), quelli della faccia libera (diverticoli totali), e quelli interni (dovuti a malformazioni duodenali associati ad un diaframma duodenale, che poi diventa una tasca diverticolare)(EMC).

Solo l’1-2-5% (Glener) – 10% (Kella) dei pazienti con diverticoli duodenali divengono sintomatici, caratterizzati da dolore cronico, compressioni di strutture vicine, emorragie, accumulo di bezoar all’interno del diverticolo, diverticoliti, fistole con la via biliare, perforazioni (Schnueriger). L’interessamento del coledoco o del dotto pancreatico possono dar luogo a colestasi (Sindrome di Lemmel) o a pancreatiti.
La complicanza meno comune ma più grave e che può spingere più spesso alla chirurgia è la perforazione di un diverticolo duodenale, che avrebbe una mortalità del 20% (Glener). Sino al 2016 erano stati segnalati dal 1907 186 casi di diverticoli perforati (Yeh).
I diverticoli interni si manifestano più spesso con quadri occlusivi.

La diagnosi di un diverticolo duodenale può avvalersi di una TAC o anche di una colangio-NMR per evidenziare le relazioni con le vie biliari.
La diagnosi di una perforazione di un diverticolo duodenale può essere posta soprattutto con una TAC. La perforazione in 2/3 dei casi avviene nel retroperitoneo dove si può evidenziare aria o raccolte liquide (Yeh, Majerus). Anche una gastroduodenoscopia (a visione laterale) può rivelarsi utile per identificare la sede della perforazione (Schnueriger) ed a volte una ecografia endoscopica (Kella). Una laparoscopia diagnostica avrebbe una efficacia solo nel 25% dei casi causa la posizione spesso posteriore del diverticolo (Majerus).

Diverticoli solitari ed asintomatici non avrebbero una indicazione chirurgica (Kella). Meno del 5% dei diverticoli possono dare complicanze (Kella) con conseguente chirurgia.
La terapia di un diverticolo duodenale perforato, per la sua rarità, non gode di vere linee guida (Schnueriger). Il trattamento pare possa essere sia conservativo (digiuno ed antibiotici) nei pazienti con scarsa sintomatologia (Yeh), che chirurgico (Glener).
Il trattamento comune alla presenza dei diverticoli è rappresentato dallo scollamento duodeno pancreatico, in una duodenotomia longitudinale di circa 2 cm sulla faccia laterale, una cateterizzazione del coledoco e del wirsung, una pinzatura del fondo del diverticolo che viene evaginato, la sua sezione a livello del colletto, sua sutura in uno o due piani, successiva sutura trasversale dela duodenotomia laterale (EMC, Iida). Importante un drenaggio nel retroperitoneo (Majerus).
Il trattamento chirurgico di una perforazione consisterebbe, dopo una manovra di Kocherizzazione del duodeno, nella exeresi del diverticolo (diverticulectomia) con chiusura in due strati del duodeno. La chiusura semplice comporterebbe però un alto rischio di fistolizzazione, per cui si preferisce a volte associare misure chirurgiche di “protezione” (Yeh). Il rischio di una fistola duodenale, (Glener) determinerebbe infatti una mortalità del 13-30% (Yeh). Si può aggiungere quindi una gastrodigiunostomia con ansa ad omega con enteroentero anastomosi sec. Braun alla base, oppure una anastomosi biliodigestiva su ansa alla Roux oppure ancora una duodeno digiunostomia TT su ansa alla Roux, chiudendo il moncone craniale del duodeno (EMC). Gli interventi più semplici sono quelli effettuati sui diverticoli del margine libero del duodeno.
Nel caso di perforazioni con danno tissutale più esteso o di diverticoli intrapancreatici, sono stati eseguiti anche interventi di duodenopancreasectomia cefalica con conservazione del piloro (Schnueriger, Yeh) nel caso di prossimità bilio-pancreatica, oppure di resezione segmentaria duodenale distale (segmenti 3 e 4) con anastomosi duodenodigiunale TT, a seconda della sede dei diverticoli (Schnueriger).
Recentemente, e comunque sin dal 1994, sono state riportate osservazioni di interventi effettuati in laparoscopia effettuando la diverticolectomia con stapler (Yeh). Tale approccio può essere preferibile soprattutto nei diverticoli laterali (Yeh).
Il sanguinamento da un diverticolo duodenale o l’accumulo di materiale dentro un diverticolo duodenale possono entrambi avvalersi invece di una ERCP.
Nel caso di sintomi ostruttivi del coledoco (colangiti) o del pancreas (pancreatiti) il trattamento più adeguato non sarebbe la resezione duodenale ma una epaticodogiunostomia con una duodenodigiunostomia TL (Schnueriger, Vassilakis, Teven) per escludere il duodeno; alcuni, nel caso di ostruzione biliare hanno effettuato una diverticulectomia (con stapler, soprattutto se localizzati lateralmente sul duodeno) con coledoco-duodeno stomia robotica (Kella).
Alcuni autori ritengono che nel caso di sintomatologie pancreatico biliari e di diverticoli iuxtapapillari, potrebbe essere meglio una derivazione digestive e biliari, al posto di una diverti colectomia (Teven),
Un’altra possibilità è il trattamento dei diverticoli intraluminali che può essere effettuato per via endoscopica (Yeh) o chirurgica classica con excisione del diverticolo.

EMC Techniques Chirurgicales, appareil Digestif, 40410
Kitagawa S, Intern Med 56:2237-8. 2017
Glener J, Int J Sugery Case Reports, 29 (2016), 100-2
Iida F, World J. Surg., 3, 103–106, 1979
Schroeder TC, Clinical Radiology xxx 2014, e1-e5
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Kella 2012 J Robotic Surg (2010) 3:249–252
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Schnueriger B, J Gastrointest Surg (2008) 12:1571–1576
Vassilakis JS, Am J Surg. 1997;174:45-48.